愛知建連

LINE

一人親方特別加入申込

各項目を入力の上 送信してください。
お客様の個人情報は、組合の「プライバシーポリシー（個人情報保護方針）」に則り管理いたします。
フォームをご使用の際は、上記内容にご了承の上で、お願いいたします。
【注意】入力もれのないようにお願いします。※印は必須項目です。

    会員情報

    所属支部※

    氏名※

    フリガナ※

    性別※

    現住所※

    郵便番号

    数字のみで入力してください。（例：0123456）

    〒

    住所

    都道府県


    市区郡町村


    番地・号


    建物名

    職種※

    生年月日※

    年

    月

    日

    電話番号※

    数字のみ入力してください。（例：0123456789）

    携帯電話番号※

    数字のみ入力してください。（例：0123456789）

    FAX番号

    数字のみ入力してください。（例：0123456789）

    メールアドレス※

    給付基礎日額

    円

    希望加入月※

    （遡って加入することはできません）

    年

    月

    保険料等

    円

    領収書宛名

    （指名と異なる場合のみ記入）

    ● 新規加入される方は運転免許証のコピーを添付してください。

    添付ファイル

    ※送信ボタンを押しても確認画面が表示されません。

    ※必ず自動返信されるメール内容で入力内容を確認し、間違いがあるようでしたらご連絡ください。